QUESTIONNAIRE ESTHÉTIQUE

Code patient :

Vos noms et prénom *

Votre date de naissance *

Fumez-vous ? *

Consommez-vous ? *

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ? *

Avez-vous eu un traitement orthodontique ? *

Si oui, quand ? *

Trouvez-vous que vos dents sont un sujet ? *

Êtes-vous gêné par l'aspect de vos dents ? *

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ? *

Trouvez-vous que vos dents sont ? *

Avez-vous des dents cassées ou abîmées ? *

Si oui, sont-elles visibles quand vous souriez ? *

Trouvez-vous la couleur de vos dents ? *

Avez-vous des tâches sur les dents ? *

Trouvez-vous que vos dents sont alignées ? *

Avez-vous de l'espace entre les dents ? *

Avez-vous une dent incomplète ou absente ? *

Avez-vous des plombages ou couronnes ? *

Si oui, quand vous souriez, voyez-vous vos plombages ou couronnes ? *

Quand vous souriez, trouvez-vous que vos gencives sont ? *

Hésitez-vous à sourire ? *

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ? *